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Proceso de apelación de Medicare
Aprende qué es una apelación, qué son las apelaciones por vía rápida, cómo solicitarlas y qué hacer si deniegan tu apelación.
¿Qué es una apelación?
Una apelación o redeterminación es una manera formal de pedirle al plan que revise una decisión de cobertura sobre servicios para el cuidado de la salud y/o los medicamentos recetados. Puedes solicitar una revisión cuando no estés satisfecho con nuestra decisión de cobertura inicial. Puedes solicitar una apelación si:
- Te denegaron el pago de medicamentos recetados cubiertos y/o servicios que ya recibiste o pagaste.
- No estás de acuerdo con la decisión de dejar de recibir un servicio en particular.
- Cigna HealthcareSM no paga por un medicamento, un artículo o un servicio que crees que deberías recibir.
Debes presentar tu solicitud en el transcurso de los 60 días posteriores a la fecha de la determinación de cobertura.
Parte C - Apelaciones médicas reguladas
¿Quién puede solicitarlas?
Tú o tu representante designado (alguien a quien nombras para que actúe a tu favor) pueden solicitar una apelación médica. Puedes designar a un familiar, amigo, abogado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre a través de un formulario de Designación de representante. Según las leyes estatales, otras personas ya podrían estar autorizadas a actuar en tu nombre. Un médico que te esté brindando tratamiento podría, luego de notificarte, solicitar una reconsideración estándar en tu nombre sin presentar un formulario de representación.
Obtén un formulario de Designación de representante (en inglés) [PDF]
Tipos de apelaciones médicas
- Apelaciones de reclamos estándar
Si solicitas un reembolso por cuidado médico que ya has recibido, haces una apelación de reclamo estándar. Te daremos una respuesta dentro del plazo de 60 días después de la presentación. - Apelaciones previas al servicio médico estándar
Si solicitas cobertura para cuidado médico que aún no has recibido, haces una apelación previa al servicio médico estándar. Te daremos una respuesta dentro del plazo de 30 días después de la presentación. Podríamos tomar hasta 14 días más si solicitas más tiempo o si necesitamos información que pueda ayudarte. Si decidimos tomarnos más tiempo, te lo comunicaremos por escrito. - Apelaciones médicas rápidas (aceleradas)
Tú o tu médico (sin un formulario de designación de representante) pueden solicitar una apelación médica rápida por teléfono o por correo si la espera para una apelación estándar podría dañar tu salud o tu capacidad de funcionamiento. Puedes recibirla:- Para cuidado médico que aún no hayas recibido
- Si estás recibiendo servicios de Medicare de un hospital, un centro de enfermería especializada, una agencia de asistencia médica en el hogar, un centro de rehabilitación ambulatoria integral o un hospicio, y si crees que los servicios cubiertos por Medicare terminarán demasiado pronto. Tu médico te informará cómo solicitar una Apelación médica rápida en tu área antes de que finalicen los servicios. Un revisor independiente, conocido como una Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés), decidirá si tus servicios deben continuar.
- Disputa por proveedor no contratado
Un desacuerdo acerca de la cantidad que un proveedor no contratado podría haber cobrado si el beneficiario estuviera en Medicare Original. - Apelación por proveedor no contratado
El proceso utilizado cuando alguna de las partes (por ejemplo, un paciente, un proveedor o un distribuidor) no está de acuerdo con una determinación inicial o una determinación revisada de artículos o servicios de cuidado de la salud. Si el Plan está denegando o recuperando la totalidad o parte de un pago que el proveedor no contratado solicitó, por ejemplo para el código DRG, validación clínica, determinación de nivel de cuidado para pacientes internados, normas de combinación o cargos de un centro de emergencia, el Plan debe emitir una determinación organizacional apelable. Las apelaciones (reconsideraciones) de un proveedor no contratado deben seguir las regulaciones detalladas en el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (CFR, por sus siglas en inglés), Sección 422, Subparte M.
¿Cómo presento mi apelación?
Para clientes inscritos en un plan de Medicare Advantage de Cigna Healthcare con o sin cobertura de medicamentos con receta
Por correo postal
Cigna Healthcare Medicare
Attn: Part C Regulated Medical Appeals
PO Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Por teléfono (apelaciones aceleradas solamente):
Por teléfono (apelaciones aceleradas solamente en Arizona):
Fax:
Horarios para teléfono y fax:
Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, 8 am - 8 pm, y sábados 8 am - 6 pm
Se utiliza un servicio de mensajería los fines de semana, después del horario de atención y durante los días festivos federales.
Parte D - Apelaciones de farmacia
¿Quién puede presentar una apelación de farmacia?
Tú, tu representante o tu prescriptor pueden solicitar una apelación de farmacia. Puedes designar a un familiar, amigo, abogado, médico u otra persona para que actúe en tu nombre a través de un formulario de Designación de representante. Según las leyes estatales, otras personas ya podrían estar autorizadas a actuar en tu nombre.
Obtén un formulario de Designación de representante (en inglés) [PDF]
Debes presentar tu solicitud en el transcurso de los 60 días posteriores a la fecha de la determinación de cobertura. Una determinación de la cobertura es la primera decisión que toma tu plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) acerca de tus beneficios de medicamentos.
Tipos de apelaciones de farmacia
- Apelaciones de farmacia estándar
Si presentas una apelación estándar por medicamentos recetados, te daremos una respuesta dentro del plazo de 7 días calendario después de recibir tu solicitud. - Apelaciones de farmacia aceleradas
También puedes solicitar una apelación rápida para medicamentos recetados, si la espera de una apelación estándar podría afectar seriamente tu salud o tu capacidad de funcionamiento. Si solicitas una apelación rápida por tus medicamentos recetados, te daremos una respuesta dentro del plazo de 72 horas después de recibir tu solicitud.
¿Cómo presento mi apelación?
Para los clientes inscritos en un plan de medicamentos recetados Cigna Healthcare Medicare Advantage (excepto Arizona)
Por correo postal
Cigna Healthcare Medicare Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24087
Nashville, TN 37202
Teléfono:
Fax:
Horarios:
Del 1 de octubre al 31 de marzo: 8 am - 8 pm, los 7 días de la semana
Del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8 am - 8 pm, sábados 8 am - 6 pm
Los fines de semana, después del horario de atención y en días festivos federales se usa un servicio de mensajes.
Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, incluye toda la información a continuación en tu mensaje:
- Nombre del cliente
- Número de teléfono
- Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
- Nombre y número de teléfono de tu médico
- Aclaración de si estás solicitando una apelación estándar o rápida
Para los clientes de Arizona inscritos en un plan de medicamentos recetados de Cigna Healthcare Medicare Advantage
Por correo postal
Cigna Healthcare Medicare Services
Attn: Medicare Appeal Dept.
PO Box 29030
Phoenix, AZ 85038
Teléfono:
Fax:
Horario:
lunes a viernes, 8 am - 6 pm
Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, asegúrate de tener toda la información a continuación en tu mensaje:
- Nombre del cliente
- Número de teléfono
- Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
- Nombre y número de teléfono de tu médico
- Si estás solicitando una apelación estándar o rápida
Para los clientes inscritos en un plan de medicamentos con receta de Cigna Healthcare Medicare Parte D independiente
Por correo postal
Cigna Healthcare Medicare Part D Appeals (Pharmacy)
PO Box 24207
Nashville, TN 37202
Teléfono:
Fax:
Horario:
8 am - 8 pm, los 7 días de la semana
Nuestro sistema telefónico automatizado puede responder tu llamada los fines de semana entre el 1 de abril y el 30 de septiembre.
Si nos llamas para iniciar una apelación estándar o rápida después del horario habitual de atención, asegúrate de tener toda la información a continuación en tu mensaje:
- Nombre del cliente
- Número de teléfono
- Medicamento recetado que se está apelando, con la concentración
- Nombre y número de teléfono de tu médico
- Si estás solicitando una apelación estándar o rápida
Apelaciones denegadas
¿Qué sucede si se deniega mi apelación?
Si Cigna Healthcare deniega tu apelación relacionada con cuidado médico, te enviaremos una explicación de nuestra decisión por escrito, y tu caso se enviará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión de nuestro plan para determinar si es correcta o debería modificarse. Si tuviste una Apelación por vía rápida en el Nivel 1, tendrás una Apelación por vía rápida en el Nivel 2. Los plazos para una apelación rápida y estándar en el Nivel 2 son iguales a los de la apelación inicial.
Si nuestro plan deniega tu apelación relacionada con un medicamento con receta de la Parte D, tendrás que determinar si aceptas esta decisión o si la apelas en el Nivel 2. En la notificación que te enviemos sobre la denegación de tu apelación de Nivel 1, se incluirán instrucciones para presentar una apelación de Nivel 2. Allí se te explicará quién puede presentar la apelación, los plazos que debes observar y cómo comunicarte con la organización de revisión.
En el Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión de nuestro plan y determina si es correcta o debería modificarse. Si tuviste una Apelación rápida en el Nivel 1, tendrás una Apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una apelación rápida y estándar en el Nivel 2 son iguales a los de la apelación inicial. Si la respuesta a tu apelación de Nivel 2 es negativa, significa que la organización de revisión está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar tu solicitud.
Niveles de apelación 3, 4 y 5
Para llegar a una apelación de Nivel 3, el valor en dólares del medicamento o el cuidado médico que solicitas debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor en dólares es demasiado bajo, no podrás presentar otra apelación y la decisión tomada en el Nivel 2 será definitiva. En la notificación que recibas sobre la denegación de tu apelación de Nivel 2, se te indicará si el valor en dólares es lo suficientemente alto para avanzar al Nivel 3. Si calificas para una apelación de Nivel 3, un Juez Administrativo revisará tu apelación y tomará una decisión. Si no estás de acuerdo con la decisión que tome el juez, puedes avanzar a una apelación de Nivel 4.
En la apelación de Nivel 4, el Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el gobierno federal, revisará tu apelación y te dará una respuesta. Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 4, es posible que estés en condiciones de avanzar al siguiente nivel de revisión.
En el Nivel 5, la revisión de la apelación está a cargo de un juez de un Tribunal de Distrito Federal. Esta es la última etapa del proceso de apelaciones. Para obtener más información sobre estos niveles de apelación adicionales, consulta el capítulo “Qué hacer si tienes un problema o una queja” de tu Evidencia de cobertura.
Preguntas y quejas
Si tienes preguntas acerca de las apelaciones, excepciones o quejas, o si quieres recibir un detalle completo de las apelaciones/excepciones/quejas que presentaste ante el plan, llámanos a los números detallados anteriormente para tu plan.
Si tienes una queja, puedes enviar comentarios directamente a Medicare utilizando el Formulario de quejas de Medicare.
Enlaces a planes para clientes
Audiencias
Otros sitios web de Cigna Healthcare
Enlaces de Medicare
Información legal sobre las pólizas de Medicare Advantage y Medicare Parte D
Todos los productos y servicios de Cigna Healthcare se ofrecen exclusivamente por o a través de las subsidiarias operativas de The Cigna Group. Los nombres, los logotipos y las marcas de Cigna Healthcare, incluidos THE CIGNA GROUP y CIGNA HEALTHCARE son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc. Las subsidiarias de The Cigna Group tienen contrato con Medicare para brindar planes Medicare Advantage HMO y PPO y planes de medicamentos recetados (PPO) de la Parte D en algunos estados y con algunos programas Medicaid estatales. La inscripción en un producto de Cigna Healthcare depende de la renovación del contrato.
Para presentar una queja sobre mercadeo, comunícate con Cigna Healthcare o llama al 1-800-MEDICARE (
Información legal sobre las pólizas de Suplemento de Medicare
El contenido del sitio web del Suplemento de Medicare no está aprobado para su uso en: Oregon.
DESCRIPCIÓN DE COBERTURA DISPONIBLE A SOLICITUD. Ofrecemos una descripción de cobertura a todas las personas en el momento en que se presente la solicitud.
Nuestra compañía y nuestros agentes no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. o el programa federal de Medicare. Esta es una solicitud de seguro. Podría contactarte un agente de seguros. La prima y los beneficios varían según el plan seleccionado. La disponibilidad de los planes varía según el estado. Las pólizas del Suplemento de Medicare están suscritas por American Retirement Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna Insurance Company, Cigna National Health Insurance Company o Loyal American Life Insurance Company. Cada aseguradora tiene responsabilidad exclusiva por sus propios productos.
Los siguientes Planes Suplementarios de Medicare están disponibles para personas elegibles para Medicare debido a una discapacidad: Plan A en Arkansas, Connecticut, Indiana, Maryland, Oklahoma, Rhode Island, Texas y Virginia; Planes A, F y G en North Carolina y Planes C y D en New Jersey para individuos de 50 a 64 años de edad. Las pólizas del Suplemento de Medicare contienen exclusiones, limitaciones y términos según los cuales las pólizas podrían seguir vigentes o discontinuarse. Para conocer los costos y todos los detalles de la cobertura, comunícate con la compañía.
Este sitio web está diseñado como asistencia de marketing y no debe interpretarse como un contrato de seguro. Ofrece una breve descripción de las características importantes de la póliza. Consulta la póliza para ver todos los términos y condiciones de la cobertura.
En Kentucky, los planes A, F, G, HDG y N están disponibles a través de Cigna National Health Insurance Company, los planes A, F, G, HDF y N están disponibles a través de Cigna Health and Life Insurance Company y los planes A, B, C, D, F, G y N están disponibles a través de Loyal American Life Insurance Company.
Kansas Divulgaciones, exclusiones y limitaciones
Formularios de póliza del Suplemento de Medicare: Plan A: CNHIC-MS-AA-A-KS, CNHIC-MS-AO-A-KS; Plan F: CNHIC-MS-AA-F-KS, CNHIC-MS-AO-F-KS; Plan G: CNHIC-MS-AA-G-KS, CNHIC-MS-AO-G-KS; Plan N: CNHIC-MS-AA-N-KS, CNHIC-MS-AO-N-KS
Exclusiones y limitaciones:
Los beneficios de esta póliza no duplicarán los beneficios pagados por Medicare. Los beneficios combinados de esta póliza y los beneficios pagados por Medicare no pueden superar el cien por ciento (100%) de los gastos elegibles para Medicare en los que se haya incurrido. Esta póliza no pagará beneficios en los siguientes casos:
(1) el deducible de Medicare Parte B;
(2) cualquier gasto que no estés legalmente obligado a pagar o servicios por los cuales habitualmente no se cobra ningún cargo en ausencia de seguro;
(3) cualquier servicio que no sea médicamente necesario según lo determine Medicare;
(4) cualquier parte de cualquier gasto para el cual Medicare u otros programas gubernamentales (excepto Medicaid) realicen el pago o para el cual Medicare hubiera hecho el pago si estuvieras inscrito en las Partes A y B de Medicare;
(5) cualquier tipo de gasto que no sea un gasto elegible de Medicare, excepto por lo estipulado previamente en esta póliza;
(6) cualquier deducible, coseguro o copago no cubierto por Medicare, a menos que esa cobertura aparezca como un beneficio en esta póliza; o
(7) Condiciones preexistentes: No pagaremos ningún gasto en el que se haya incurrido para el cuidado o el tratamiento de una condición preexistente durante los primeros seis (6) meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura. Esta exclusión no se aplica si solicitaste y te emitieron esta póliza con un estatus de emisión garantizada, si en la fecha de la solicitud de esta póliza tenías al menos seis (6) meses de cobertura acreditable anterior o si esta póliza reemplaza a otra póliza de Seguro Suplementario de Medicare y ya se ha cumplido un período de espera de seis (6) meses. La evidencia de cobertura anterior o de reemplazo debe haber sido revelada en la solicitud para esta póliza. Si tuviste menos de seis (6) meses de cobertura acreditable anterior, la limitación para condiciones preexistentes se reducirá por el monto total de la cobertura acreditable. Si esta póliza reemplaza a otra póliza del Suplemento de Medicare, se otorgará crédito por cualquier parte del período de espera que se haya cumplido.