Impactos del cliente sobre el desembolso integrado

Desde el 2016, la mayoría de los planes de salud no pueden permitir que ningún individuo, incluidos aquellos con cobertura familiar, gaste más del desembolso (OOP, sigla en inglés) máximo individual establecido por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, sigla en inglés). Esta norma, comúnmente conocida como OOP máximo individual integrado, podría afectar los gastos totales de cuidado de la salud de una familia, especialmente si solo un miembro del grupo familiar incurre en gastos médicos elevados.

Cómo funciona

Cuando un individuo con cobertura familiar ha alcanzado el OOP máximo individual, el plan debe pagar el 100% de los gastos cubiertos para esa persona, aunque no se haya alcanzado el máximo familiar.

Una vez alcanzado el OOP máximo familiar, el plan debe pagar el 100% de los gastos cubiertos para cada individuo cubierto, independientemente de si cada miembro del grupo familiar ha alcanzado el máximo individual.

Consideraciones para los planes de cuentas de ahorros para la salud (HSA)

Los planes de salud con un deducible alto (HDHP, sigla en inglés) compatibles con una HSA deben seguir normas adicionales del Servicio de Impuestos Internos (IRS) para los OOP máximos. Esas normas:

• Requieren que se cumpla con valores mínimos de deducible antes de que el plan empiece a pagar el coseguro.
  • Los valores mínimos se establecen para 1) cobertura individual para una sola persona y 2) cobertura familiar para todo el grupo familiar, lo que incluye a cualquier individuo cubierto.
• Permiten un deducible individual independiente que sea al menos tan alto como el valor mínimo del deducible familiar.

Más información

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