Cómo funcionan los copagos, deducibles y el coseguro

Costos de desembolso para el cuidado de la salud

Los copagos, los deducibles y el coseguro son todos tipos de costos del cuidado de la salud. La manera en que se aplican tus costos de desembolso dependerá del tipo de plan de salud que tengas. Veamos en detalle qué significan estos términos, cómo trabajan en conjunto y en qué se diferencian.

¿Qué es un copago y cómo funciona?

Un copago es un cargo fijo que pagas en el momento cada vez que vas al médico o surtes un medicamento con receta. Por ejemplo, si te lastimas la espalda y vas a ver a tu médico o necesitas surtir el medicamento para el asma de tu niño, el monto que pagas para esa visita o medicamento es el copago.

El monto de tu copago está impreso en la tarjeta ID de tu plan de salud. Los copagos cubren tu parte del costo de la visita al médico o el medicamento.

¿Tengo que pagar un copago en todas las visitas?

No necesariamente. No todos los planes aplican copagos para compartir los gastos cubiertos. O bien, algunos planes pueden usar tanto copagos como un deducible/coseguro, según el tipo de servicio cubierto. Además, algunos servicios podrían estar cubiertos sin que tengas que pagar un costo de desembolso, como los chequeos anuales y algunos otros servicios de cuidado preventivo elegibles¹.

¿Cuándo debo pagar un copago?

Un copago se paga en el momento de recibir el servicio.

¿Cómo puedo estimar mis costos de copago?

No es necesario que calcules tus costos de copago, ya que este monto es una tarifa predeterminada que se basa en tu plan de seguro de salud. Puedes ver este monto en tu tarjeta ID.

¿Puedo usar una FSA para los copagos?

En general, puedes usar tu cuenta de gastos flexibles (FSA, sigla en inglés) para pagar copagos y otros costos de desembolso. Esto podría ayudar a cubrir servicios como chequeos dentales de rutina, empastes dentales y tratamientos de conducto.

En los seguros de salud, ¿qué es un deducible y cómo funciona?

Un deducible es el monto que pagas cada año por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos antes de que tu plan de salud comience a compartir el costo de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tienes un deducible anual de $2,000, tendrás que pagar los primeros $2,000 de tus costos médicos elegibles en total antes de que tu plan de seguro de salud te ayude a pagar costos.

El deducible es independiente de la prima mensual que pagas. Después de pagar un deducible, sigues pagando tu prima mensual, pero los costos médicos están cubiertos (independientemente de los cargos por copago o coseguro).

¿Qué costos médicos son deducibles?

Obtén más información acerca de los costos que cuentan para el deducible y los que no.

Costos que generalmente cuentan para el deducible²

• Facturas por hospitalización
• Cirugía
• Pruebas de laboratorio
• Resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas
• Anestesia
• Visitas a médicos y terapeutas no cubiertas por un copago
• Dispositivos médicos como marcapasos

Costos que no cuentan para el deducible

• Copagos (generalmente)
• Primas
• Cualquier costo no cubierto por tu plan

Los deducibles de la cobertura familiar y de la cobertura individual son diferentes. Aun si tu plan incluye beneficios fuera de la red, el monto de tu deducible será generalmente mucho menor si vas a médicos y hospitales dentro de la red.

¿Cómo elijo el monto de deducible de cuidado de la salud?

Si normalmente gozas de buena salud y consideras que no necesitarás servicios médicos costosos durante el año, un plan con un deducible más alto y una prima más baja podría ser una buena opción para ti.

Por otro lado, supongamos que sabes que tienes una condición médica que necesitará atención. O que tienes una familia activa con niños que practican deportes. Un plan con un deducible más bajo y una prima más alta que pague un porcentaje mayor de tus costos médicos puede ser mejor para ti.

¿Cuál es la diferencia entre un copago y un deducible?

Según tu plan de salud, puedes tener un deducible y copagos.

Un deducible es el monto que pagas por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que tu plan de salud comience a compartir los costos de los servicios cubiertos. Si tu plan incluye copagos, pagas el cargo fijo del copago en el momento en que recibes el servicio (en la farmacia o el consultorio del médico, por ejemplo).

En los planes con un deducible alto con cuentas de ahorros para la salud (HSA, sigla en inglés), las normas del Servicio de Impuestos Internos (IRS) requieren que se alcance el deducible del plan antes de que se aplique algún copago o coseguro.

¿Qué es el coseguro y cómo funciona?

Coseguro significa que tú pagas una parte de la factura después de haber alcanzado tu deducible. Coseguro es una forma de decir que tú y tu compañía de seguros pagan una porción de los costos elegibles que suman el 100%. Cuanto más alto sea tu porcentaje de coseguro, mayor será tu porción del costo.

¿Cómo puedo calcular mis costos de coseguro?

La cantidad que tengas que pagar por tu coseguro dependerá de la cantidad permitida que un proveedor puede facturar por su servicio.

Por ejemplo, algunos planes de salud tienen un coseguro de 80/20. Esto significa que tu coseguro es el 20% y pagas el 20% del costo de tus facturas médicas cubiertas. Tu plan de seguro de salud pagará el 80% restante.

Si alcanzas tu deducible anual en junio y necesitas una resonancia magnética en julio, estará cubierta por el coseguro. Según tu plan, es posible que también tengas que pagar un copago por cada exploración. Si los cargos cubiertos de una resonancia magnética son $2,000 y tu coseguro es del 20%, tú tienes que pagar $400 ($2,000 x 20%). Tu compañía de seguros o plan de salud paga los $1,600 restantes.

¿Qué no incluye un coseguro?

También eres responsable de cualquier cargo que el plan de salud no cubra. Esto incluye cargos que superen el cargo máximo reembolsable del plan o el monto más alto que vas a pagar.

¿Cuándo pago un coseguro?

El coseguro se paga después de alcanzar el deducible.

¿Qué es el desembolso máximo?

Un desembolso máximo es el monto máximo que podrías pagar por gastos médicos cubiertos en un año. Este monto incluye el dinero que gastas en deducibles, copagos y coseguro. Cuando alcanzas tu desembolso máximo anual, tu plan de salud pagará tus costos médicos y de medicamentos recetados cubiertos por el resto del año.

Por ejemplo:²

Tienes un plan con un deducible anual de $3,000 y un coseguro del 20%, con un desembolso máximo de $6,350. No tuviste gastos médicos en todo el año, pero luego necesitas una cirugía y algunos días en el hospital. El total de la factura del hospital puede ser de $150,000.

Pagarás los primeros $3,000 de tu factura del hospital como tu deducible. Luego, comienza tu coseguro. El plan de salud paga el 80% de tus gastos médicos cubiertos. Te corresponde pagar el 20% de esos gastos hasta alcanzar los $3,350 restantes de tu desembolso máximo anual de $6,350. Luego, el plan cubre el 100% de tus gastos médicos elegibles restantes durante ese año calendario.

Los números varían según el plan que tengas. En este ejemplo, tu desembolso máximo de $6,350 es mucho menos que una factura de hospital de $150,000.

¿Cuál es la diferencia entre copagos y coseguro?

Con esta tabla puedes comparar y entender mejor las diferencias entre copagos y coseguro.

¿Cómo puedo manejar mis costos de cuidado de la salud?

Analiza detenidamente los documentos de tu plan de salud y tus beneficios. Allí encontrarás los montos de tus copagos, deducibles y coseguros, y cómo debes pagarlos. También puedes preguntarle a tu proveedor o a tu compañía de seguros cuánto costarán los servicios. Según tu presupuesto y tus preferencias, también podrías usar una HSA, una cuenta de reembolso de salud (HRA, sigla en inglés) o una FSA como ayuda para manejar tus costos.

¹ Los planes pueden variar. Incluye servicios de cuidado preventivo elegibles dentro de la red. Algunos servicios de cuidado preventivo podrían no estar cubiertos, incluidas la mayoría de las inmunizaciones para viajar. Consulta los documentos del plan para ver una lista de servicios de cuidado preventivo cubiertos y no cubiertos.

² Los planes pueden variar. Consulta los documentos de tu plan para conocer los costos y detalles de cobertura según tu plan de salud específico.