Programas de contención de costos

Cómo funcionan nuestros programas de contención de costos

Protección fuera de la red

Cigna Healthcare^SM tiene una amplia red de proveedores de calidad y una estrategia comprobada para fomentar el cuidado dentro de la red. Sin embargo, en el diseño de la mayoría de los planes, siempre es posible cierto uso fuera de la red.

Nuestros programas de Protección fuera de la red te ayudan a conseguir mejores opciones de tarifas de proveedores no contratados, al mismo tiempo asegurar el cumplimiento de los mandatos federales.

Nuestro Programa de ahorros de la red (NSP, sigla en inglés) y los Servicios de negociación de facturas (BNS, sigla en inglés) pueden reducir los costos fuera de la red y ofrecer ahorros adicionales cuando los proveedores de cuidado de la salud deciden aceptar reembolsos con descuento sobre sus cargos facturados. Con los ahorros alcanzados a través de los programas NSP/BNS, los clientes también pueden evitar el riesgo de la facturación de saldos. 

Integridad de pagos

Cigna Healthcare tiene sólidos programas de integridad de pagos diseñados para evitar gasto excesivo en el sistema de cuidado de la salud. Combinamos datos y análisis con nuestra experiencia clínica para ser precisos en el pago de reclamos, recuperar posibles sobrepagos y proteger a los clientes de costos excesivos.

Conoce más sobre nuestras soluciones de integridad de pagos: Programas de prepagos y Recuperación de pospagos.

Programas de prepagos

Nuestro equipo especializado en datos identifica tendencias en nuestros datos de reclamos y realiza las modificaciones adecuadas de prepagos para evitar gasto excesivo y asegurar la precisión del pago de reclamos. Luego, el equipo verifica las facturas detalladas y las historias clínicas, aprovechando el conocimiento clínico y de codificaciones para evitar el pago incorrecto de reclamos y fomentar la asequibilidad para nuestros clientes.

Recuperación de pospagos

Las posibilidades de sobrepago por lo general se identifican cuando se recibe información adicional que no estaba disponible al momento del procesamiento inicial después de que se realizó el pago.

Nuestra estrategia de identificación y recuperación de sobrepagos utiliza programas de revisión de reclamos internos y externos. Si se encuentran sobrepagos, los colaboradores prestadores de servicios intentan recuperar los montos de los sobrepagos. Los equipos internos analizan los motivos que generaron los sobrepagos para evitar que vuelvan a ocurrir. 

Investigación de fraudes

Ofrecemos investigaciones de fraude, gasto excesivo y abuso sin cargo adicional a través de nuestra Unidad de investigaciones especiales (SIU, sigla en inglés).

Nuestros equipos especializados en datos usan IA y algoritmos basados en reglas en todos los beneficios para identificar posibles fraudes. Luego, nuestro equipo investiga estos posibles casos de fraude. Después de la investigación, remediamos el fraude aplicando la facturación correcta con acciones específicas para cada caso, que pueden incluir acuerdos de pago, planes de acciones correctivas o demandas judiciales.

Beneficios adicionales de nuestros programas de contención de costos

• Negociaciones directas con centros y proveedores fuera de la red
• El análisis de reclamos en segundo plano permite que los empleadores no tengan que intervenir
• Nunca pagues un cargo a menos que los programas lo aprueben