Política de resolución de disputas de California
Consulta las políticas y los procedimientos necesarios para la resolución de disputas en California.
Cómo iniciar una disputa en California
En California, los proveedores de cuidado de la salud pueden optar por iniciar una resolución de disputas una vez que se han agotado las instancias de apelación, o en caso de que el asunto no esté relacionado con un reclamo.
Para iniciar una disputa, los proveedores de cuidado de la salud de California deben presentar su solicitud por escrito dentro de los 365 días calendario posteriores a la fecha inicial de la notificación de pago o denegación o bien, si la apelación se refiere a un pago ajustado, dentro de los 365 días calendario posteriores a la fecha del ajuste.
- Completa la Solicitud de revisión de pago al profesional de cuidado de la salud (en inglés) [PDF]. El formulario ayudará a documentar en detalle las circunstancias de la solicitud de apelación y a asegurar la revisión sin demora de la apelación. Los formularios deben completarse en su totalidad y seleccionarse la casilla correspondiente al motivo de la apelación. Los tipos de apelaciones están disponibles en la Guía de referencia nacional en el portal CignaforHCP (en inglés).
- Reúne la documentación de respaldo necesaria, que se indica en la Solicitud de resolución de disputas para profesionales del cuidado de la salud - CA HMO [PDF]1, que incluye:
- El reclamo original (si no se presentó anteriormente)
- La Explicación del pago (EOP, sigla en inglés)
- Las apelaciones con un componente clínico deben incluir una narración descriptiva, un informe operativo y las historias clínicas.
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Enviar las apelaciones médica a:
Cigna HealthCare of California, Inc.
National Appeals Unit
PO Box 188011
Chattanooga, TN 37422Enviar las apelaciones de salud del comportamiento a:
Evernorth Behavioral Health
Central Appeals Unit
P.O. Box 188064
Chattanooga, TN 37422 - Los proveedores de cuidado de la salud recibirán una notificación de las resoluciones de disputas de los productos PPO, EPO y Open Access Plus dentro de los 75 días hábiles luego de recibir la disputa original. Si se aprueba, la Explicación de pagos servirá como notificación de la resolución. Si la decisión inicial sobre el pago se ratifica, los proveedores de cuidado de la salud recibirán una carta en la que se describirán los derechos adicionales, si corresponde.
- Cigna HealthcareSM enviará una carta confirmando la recepción de una disputa de POS y HMO y de California dentro de los 15 días hábiles de la recepción en la casilla postal designada para recibir las disputas de proveedores de cuidado de la salud de Cigna HealthCare of California, Inc. Además, los proveedores de cuidado de la salud recibirán una carta de determinación que indicará la resolución de la disputa, la explicación de la resolución y el monto del pago adicional, si corresponde. Cigna Healthcare enviará esta carta de determinación dentro de los 45 días hábiles luego de recibir una disputa de Cigna HealthCare of California, Inc.
Excepciones al proceso de resolución de disputas en California
- Si bien los clientes pueden apelar las disputas de pagos de no proveedores directamente a Cigna Healthcare, puedes apelar en su nombre.
- Cuando se determine que se cometió un error al procesar un reclamo (es decir, si no está de acuerdo con el contrato y/o una póliza), se hará un seguimiento y procesamiento del caso como un ajuste de reclamo en lugar de una disputa del proveedor de cuidado de la salud, a menos que el proveedor de cuidado de la salud presente la solicitud de ajuste después de que el pago haya sido ajustado anteriormente dos veces.
- Para disputas que involucren a participantes de Connecticut General Life Insurance Company y The Cigna GroupSM Health and Life Insurance Company en el estado de California, Cigna Healthcare tiene un proceso de nivel único para disputas relacionadas con pagos posteriores al servicio. Esto incluye a los clientes de los productos PPO, EPO, Open access Plus, HMO y POS. Este proceso de disputas se aplica a los proveedores de cuidado de salud contratados y a los no participantes (no contratados) que apelen en nombre del cliente. Si no estás conforme con esta decisión, revisa las disposiciones sobre la resolución de disputas de tu Contrato del proveedor de cuidado de la salud y/o los requisitos del programa de Cigna HealthCare of California, Inc. Las solicitudes de resolución alternativa de disputas deberán presentarse dentro del año a partir de la fecha de esta carta, sujeto a la ley vigente y a tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
- Si un proveedor de cuidado de la salud apela 100 o más reclamos en una sola presentación, se requiere una hoja de cálculo Excel electrónica que enumere cada reclamo en forma individual, junto con copias impresas de los reclamos (si no se presentaron anteriormente) y la documentación de respaldo pertinente (debidamente numerada). Para obtener más información sobre los requisitos para presentar disputas, comunícate con el representante de servicios para proveedores de cuidado de la salud. Cuando una gran cantidad de denegaciones de reclamos se someten a revisión al mismo tiempo ("proyectos de reclamos"), no serán consideradas automáticamente como disputas del proveedor de cuidado de la salud. A estas solicitudes de revisión se les da seguimiento como disputas si Cigna Healthcare determina que el pago original se realizó de acuerdo con el contrato y las políticas de Cigna Healthcare.
1 Si bien el formulario para HMO en California titulado Solicitud de resolución de disputas para profesionales del cuidado de la salud - CA HMO (en inglés) [PDF], no es requerido, está disponible para ayudar a preparar la documentación para una solicitud de apelación.