Políticas de cobertura

Cuando una cirugía conlleva más de un procedimiento quirúrgico cubierto por un plan del cliente, se aplican políticas de reembolso.

Política de reembolsos 

Procedimientos múltiples 

Los procedimientos llevados a cabo durante la misma sesión operativa por el mismo proveedor de cuidado de la salud (conocidos como “procedimientos múltiples”) se reembolsan según estas pautas:

• 100% permitido para cirugías mayores o primera cirugía
• 50% permitido para todos los demás procedimientos

Procedimientos bilaterales 

Los procedimientos llevados a cabo en ambos lados de una misma zona anatómica, y que sean procedimientos elegibles para cirugía bilateral, se reembolsan según estas pautas:

• 150% del monto del listado de cargos para un procedimiento único

Exclusiones

• Esta política puede no aplicarse a cargos del centro de cuidado de la salud.
• Esta política no se aplica a procedimientos que se consideren exentos por el Modificador 51. Un Modificador 51 se usa para indicar las cirugías o procedimientos subsiguientes que se lleven a cabo durante una misma sesión.

Consejos breves 

• Las tarifas de cirujanos asistentes también están sujetas a la política de procedimientos múltiples. Los proveedores participantes no pueden facturar a los clientes por cargos mayores a los montos permitidos por Cigna Healthcare^SM.
• En algunos casos, la consulta no se puede reembolsar de manera separada al código quirúrgico; el copago por consulta no se aplica.
• Siempre verifica nuestros Requisitos de reclamo en limpio antes de presentar tu reclamo de pago.

Necesidad médica para médicos

“Médicamente necesario” o “necesidad médica” se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un médico, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:

1. Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente

A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
2. Recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica
3. Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
4. Cualquier otro factor pertinente

El cuidado preventivo puede ser “médicamente necesario”, pero la cobertura para un cuidado preventivo “médicamente necesario” se regirá por los términos de los documentos del plan correspondientes.

Necesidad médica para otros proveedores de cuidado de la salud 

Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, “médicamente necesario” o “necesidad médica” se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:

1. Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente

A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
3. Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
4. Cualquier otro factor pertinente

El cuidado preventivo puede ser “médicamente necesario”, pero la cobertura para un cuidado preventivo “médicamente necesario” se regirá por los términos de los documentos del plan correspondientes.

Definición de necesidad médica de Medicare

Obtén más información sobre los Requisitos de necesidad médica de Medicare Advantage.

Criterios de “necesidad médica” para el tratamiento de la salud mental y los trastornos por uso de sustancias 

Cigna Healthcare considera que todas las decisiones de tratamiento que se toman ​de acuerdo con los criterios de necesidad médica deben, en primer lugar y ante todo, tener fundamento clínico. El cuidado debe estar centrado en el paciente y tomar en cuenta las necesidades de las personas, los factores clínicos y ambientales, y los valores personales.

Conoce más sobre nuestras Pautas de salud del comportamiento. 

Aprende cuándo se cubren los suministros médicos consumibles y qué se considera suministro médico consumible.

¿Qué es un suministro médico consumible?

Los suministros médicos consumibles (también llamados consumibles médicos) son suministros médicos no duraderos que:

• Usualmente pueden desecharse en la naturaleza.
• No admiten su uso repetido por más de una persona.
• Se usan principal y habitualmente para fines médicos.
• Generalmente no son útiles para una persona que no tiene enfermedades ni lesiones.
• Puede ser ordenado y/o recetado por un médico.

Exclusiones del plan: La mayoría de los planes tienen exclusiones para los suministros médicos consumibles. Aunque los textos de los planes varían considerablemente, una exclusión típica define que los suministros médicos consumibles incluyen, entre otros, vendajes y otros suministros médicos desechables, preparados para la piel y tiras reactivas.

¿Cuándo permite Cigna Healthcare la cobertura para suministros médicos consumibles? 

Los suministros médicos consumibles están cubiertos según nuestras políticas de cobertura en conjunto con:

• Servicios hospitalarios para pacientes internados
• Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
• Servicios para el cuidado de la salud en el hogar
• Servicios para personas con diabetes
• Reconstrucción y prótesis mamarias
• Pelucas

Pautas adicionales sobre atención médica administrada:

• Los suministros médicos consumibles pueden permitirse bajo el referido de clientes potenciales/la certificación previa para los servicios asociados.
• Los suministros de ostomía están cubiertos.
• Si los suministros médicos consumibles no se proporcionan junto con los servicios autorizados o referidos, y no están cubiertos por el plan de beneficios, Cigna Healthcare^SM no los reembolsará.

Nota: La legislación estatal o federal o el texto específico del plan sustituyen a las políticas administrativas de cobertura de Cigna Healthcare.

¿Cómo reciben el reembolso los proveedores de cuidado de la salud? 

Las pautas de reembolsos varían en función del tipo de suministro médico; no obstante, todos los suministros médicos consumibles deben facturarse siguiendo los códigos del Sistema de codificación del procedimiento de cuidado de la salud (HCPCS, sigla en inglés) aplicables.

• Los materiales de yesos y férulas (Q4001-Q4051) son pagaderos en forma adicional a otros servicios facturados en el reclamo.
• Los suministros médicos consumibles proporcionados junto con el equipo médico duradero (DME, sigla en inglés) están cubiertos si los suministros son necesarios para la función del equipo y si el equipo está cubierto por el plan.
• Suministros para personas con diabetes
  • Los reclamos por agujas y jeringas de insulina (A4206, A4207, A4208, A4209, A4215) se pagarán conforme al plan de beneficios del cliente, ya sea médico o de farmacia.
  • Los reclamos por lancetas (A4258 y A4259) se rechazarán como suministros consumibles, a menos que estén cubiertos por mandatos del estado o cláusulas farmacéuticas adicionales.
  • Los reclamos por tiras reactivas de glucosa (A4772, A4253) se rechazarán como suministros consumibles, a menos que estén cubiertos por mandatos del estado o cláusulas farmacéuticas adicionales.
  • Los reclamos por glucómetros (E0607, E0609) se pagarán según el beneficio de DME.
• Las bandejas quirúrgicas se consideran reembolsables para ciertos procedimientos. Para más información, ingresa al portal CignaforHCP portal.
• El oxígeno y los sistemas/suministros de administración de oxígeno no se consideran suministros consumibles ni equipo médico duradero (DME). Solo se reembolsan si están cubiertos por un beneficio médico del cliente.
• Las reconstrucciones y prótesis mamarias están cubiertas por el beneficio de la EPA. Los sostenes para mastectomía están cubiertos luego de una mastectomía por un beneficio médico del cliente.
• Las pelucas están sujetas al beneficio médico del cliente.