Normas de cumplimiento y transacciones HIPAA

 Los proveedores que envían información electrónicamente deben usar códigos médicos estándar y eliminar el uso de códigos duplicados y locales. Los planes de salud, que usan una amplia variedad de códigos y formatos para negociar con proveedores y clientes, deben aceptar y responder a los formatos para transacciones de intercambio de datos electrónicos (EDI, sigla en inglés) estándar y las series de códigos médicos y no médicos.

Códigos HIPAA 

837 Reclamos de cuidado de la salud

El código 837 ofrece la capacidad de enviar citas y reclamos electrónicos para el cuidado de la salud para los proveedores profesionales, dentales e institucionales. La adherencia a esta transacción electrónica incluye el uso de las series de códigos conformes definidas por HIPAA.

835 Aviso sobre pago/cobro de reclamo de cuidado de la salud

Usado por un pagador para enviar aviso de pago electrónico (ERA, sigla en inglés) o explicación electrónica del pago (EOP) a un proveedor solicitante. Además, incluye el pago de reclamos de cuidado de la salud. No obstante, Cigna Healthcare ha elegido implementar solamente la parte ERA de esta transacción y continuará usando los procesos de transferencia electrónica de fondos y bancarios existentes para el pago de reclamos de cuidado de la salud. Los proveedores deben solicitar un 835 a través de su Cámara de compensación; no es automático.

270/271 Consulta/respuesta de elegibilidad

Permite la determinación del suscriptor o la elegibilidad de dependientes, así como la información sobre beneficios para el suscriptor o dependiente. El 270 es la transacción de consulta de beneficios o elegibilidad de entrada de un proveedor a un plan de salud. El 271 es la transacción de respuesta a beneficios o elegibilidad de esta serie. Se trata de una serie de transacciones interactivas y las respuestas son "en tiempo real".

276/277 Consulta/respuesta para estado del reclamo

Utilizado por proveedores para solicitar el estado de un reclamo presentado (276) y para recibir una respuesta de estado (277). El 276 es utilizado por proveedores institucionales, profesionales y dentales, y los responsables de procesar reclamos de cuidado de la salud complementarios, según lo definido por las regulaciones. Las transacciones de respuesta del 277 son utilizadas por pagadores y otras entidades para procesar reclamos. Se trata de una serie de transacciones interactivas y las respuestas son "en tiempo real".

278 Certificación de referidos, autorización, extensiones y apelaciones

Certificación de referidos: usado por proveedores para pedir certificación para que un paciente reciba servicios de cuidado de la salud. Además, ofrece la capacidad de apelar una decisión de UM. Autorización: el proveedor recibe el permiso de la entidad de revisión/UM para referir al paciente a un especialista, ingresar al paciente en un centro o administrar servicios o tratamiento médico al paciente. Esta transacción también cubre la certificación previa anterior a la hospitalización o el tratamiento electivos, según sea necesario, para determinar la necesidad médica. Esta transacción permite que el proveedor solicite una extensión a una autorización aprobada previamente, certificación previa o referido. El 278 se implementa como una transacción interactiva.

131 Clasificación internacional de enfermedades, Modificación clínica (ICD-9-CM)

La Clasificación internacional de enfermedades, 9° revisión, Modificación clínica, describe la clasificación de morbilidad y mortalidad para fines estadísticos y para la indexación de registros hospitalarios por enfermedad y cirugías.

132 Códigos del Comité nacional de facturación uniforme (NUBC)

Los códigos de ingresos son una clasificación de los cargos hospitalarios en una agrupación estándar controlada por el Comité nacional de facturación uniforme. Los códigos de lugar de servicio especifican el tipo de ubicación en la que se presta el servicio.

134 Código nacional de medicamentos

El Código nacional de medicamentos es una convención de codificación establecida por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para identificar al etiquetador, el número de producto y los tamaños de los paquetes de los medicamentos con receta aprobados por la FDA. Hay más de 170,000 Códigos nacionales de medicamentos en archivo.

135 Códigos de la American Dental Association

El CDT incluye los códigos de la American Dental Association para procedimientos dentales y nomenclatura y es la serie de códigos numéricos y términos descriptivos nacionalmente aceptados para reportar tratamientos dentales.

139 Código de motivo de ajuste de reclamos

Los boletines describen los códigos estándar y los mensajes que detallan por qué se realizó un ajuste en el pago de un reclamo de cuidado de la salud por parte del pagador.

229 Número de grupo vinculado al diagnóstico (DRG)

Un esquema de clasificación de pacientes que agrupa pacientes en categorías basadas en la condición, las enfermedades y los problemas médicos del paciente.

235 Código de tipo de frecuencia de reclamos

Una variedad de códigos que explican la frecuencia de la presentación de facturas.

240 Código nacional de medicamentos por formato

La publicación incluye información de fabricación y etiquetado, así como tamaños de paquetes de medicamentos.

245 Código de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC)

Códigos que identifican de manera única a cada compañía de seguros.

307 Número de la National Association of Boards of Pharmacy

Un número único asignado en los Estados Unidos y sus territorios a clínicas individuales, hospitales, cadenas y ubicaciones de farmacias independientes que comercializan de manera minorista al facturar a pagadores de beneficios de medicamentos externos. El National Council for Prescription Drug Programs (NCPDP) mantiene esta base de datos de manera contractual con la National Association of Boards of Pharmacy. La National Association of Boards of Pharmacy es un número de siete dígitos con el siguiente formato SSNNNNC, donde SS=número de código estatal asignado por el NCPDP, NNNN=número de ubicación de farmacia asignado por el NCPDP y C=dígito de control calculado por un algoritmo de los seis dígitos anteriores.

411 Códigos de comentarios sobre pagos

Estos códigos representan información no financiera fundamental para comprender la adjudicación de un reclamo de seguro de salud.

513 Lista de códigos de productos/servicios de Home Infusion EDI Coalition (HIEC)

Esta lista incluye códigos que identifican productos o servicios para terapias con infusiones en el hogar.

530 Códigos de denegación/pago del National Council for Prescription Drug Programs

Una lista de códigos de pago y motivos de denegación del NCPDP, la explicación del código y el número del encasillado en error (en caso de denegación).

537 Identificador nacional de proveedor del Health Care Financing Administration

Health Care Financing Administration está desarrollando los Identificadores nacionales de proveedores, que se proponen como el identificador único estándar para cada proveedor de cuidado de la salud conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996.

540 ID nacional de plan de la Health Care Financing Administration

Health Care Financing Administration está desarrollando los ID de plan, que se propondrán como el identificador único estándar para cada plan de salud conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996.