Envío, pagos y presentación de reclamos
Simplificamos el envío de reclamos para los proveedores de cuidado de la salud. Obtén más información sobre cómo enviar y pagar reclamos con Cigna HealthcareSM.
Cómo enviar reclamos
El envío electrónico de reclamos médicos, dentales y de salud del comportamiento puede ayudar a ahorrar tiempo, dinero y papeleo. Además, los envíos electrónicos de reclamos pueden mejorar la precisión de su procesamiento.
Hay dos formas de enviar reclamos electrónicamente a Cigna Healthcare:
Conexión directa
- El software gratuito de Post-N-Track permite a los proveedores usar un servicio web para lo siguiente:
- Enviar reclamos directamente a Cigna.
- Recibir declaraciones de aviso de pago electrónico (ERA, sigla en inglés).
- Intercambiar transacciones de preguntas y respuestas sobre un reclamo electrónico.
- Post-N-Track: por teléfono al 1 (860) 257-2030 o por correo electrónico a info@post-n-track.com.
Centro de procesamiento
- Change Healthcare: por teléfono al 1 (877) 469-3263 or visita www.changehealthcare.com.
Nota: La identificación de pagador electrónico para el envío de reclamos es 62308.
When to File Your Claims
Filing a claim as soon as possible is the best way to facilitate prompt payment. If you're unable to file a claim right away, please make sure the claim is submitted accordingly.
| If you are... | submit by... |
|---|---|
| A participating health care provider | 90 days after the date of service |
| An out-of-network provider | 180 days after the date of service |
If services are rendered on consecutive days, such as for a hospital confinement, the limit will be counted from the last date of service.
As always, you can appeal denied claims if you feel an appeal is warranted.
Remember: Your contract with Cigna Healthcare prohibits balance billing your patient if claims are denied because they were not submitted within the time frame outlined above.
Excepciones del plazo
Hay algunas excepciones a estos plazos. Estas incluyen:
- La ley vigente exige un período de presentación más largo
- El acuerdo con el proveedor permite específicamente que haya tiempo adicional
- En situaciones de coordinación de beneficios, la presentación a tiempo se determina a partir de la fecha de procesamiento indicada en la explicación de beneficios (EOB, sigla en inglés) o explicación de pago (EOP, sigla en inglés) del proveedor primario.
- Medicare (Cigna Healthcare para adultos mayores): según las reglas de procesamiento de Medicare, los proveedores de cuidado de la salud no participantes tienen de 15 a 27 meses para presentar un reclamo nuevo. Los reclamos de pacientes de Medicare deben presentarse antes del fin del año calendario que sigue al año en que se brindaron los servicios. Sin embargo, el límite se extiende por otro año si el servicio se brindó durante los últimos tres meses del año calendario.
- Si Medicare es el pagador principal, la presentación a tiempo se determina a partir de la fecha de procesamiento indicada en la explicación de beneficios (EOB) de la compañía primaria
- Si Medicare es el pagador secundario (MSP, sigla en inglés), el reclamo inicial debe enviarse al pagador primario dentro del período de presentación. Una determinación inicial sobre un reclamo procesado anteriormente puede reabrirse por cualquier motivo durante un año a partir de la fecha de la determinación. Después de un año y antes de los cuatro años a partir de la fecha de la determinación, se necesita una causa justificada para que Medicare vuelva a abrir el reclamo. En general, Medicare no considera una situación donde (a) Medicare procesó un reclamo de acuerdo con la información en el formulario de reclamo y de manera consistente con la información en los sistemas de registro de Medicare; y (b) un tercero pagó accidentalmente un beneficio primario cuando alega que Medicare debería haber sido el recurso primario para constituir una causa justificada para reabrirlo.
- Si originalmente el reclamo se presentó a tiempo, pero Cigna Healthcare pidió información adicional. Si Cigna Healthcare no pidió volver a enviarlo y no se envía como una apelación, se aplicará el período límite de presentación.
- Circunstancias extraordinarias1
Si actualmente no estás registrado en el sitio web de Cigna para profesionales de cuidado de la salud, visita CignaforHCP.com y haz clic en el enlace Ingresar/Registrarse.
Requisitos del reclamo en limpio
En Cigna Healthcare, nuestro objetivo es procesar todos los reclamos inmediatamente. Antes de poder procesar un reclamo, debe ser una presentación “en limpio” o completa, lo que incluye la siguiente información, si corresponde:
- Explicación de beneficios (EOB) del proveedor primario cuando Cigna Healthcare es el pagador secundario
- Receta para terapia física
- Una lista del centro con las fechas de las terapias físicas
- Factura de prótesis
- Datos del viaje para transporte en ambulancia
- Códigos de ingresos (centro) o Distribución en grupos relacionada con el diagnóstico (DRG, sigla en inglés) estándar
- Sistemas de códigos y modificadores estándar del Sistema de codificación del procedimiento de cuidado de la salud (HCPCS, sigla en inglés)
- Sistemas de códigos y modificadores estándar de la Terminología actual de procedimientos (CPT®)
- Códigos estándar de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), décima revisión
- Entradas precisas para todos los campos de información contenidos en los formularios UB04 [PDF]2 o CMS-1500 forms [PDF]2
Reclamos que requieren documentación clínica
Except as noted, we routinely require clinical documentation at the time a claim is submitted for the following categories of claims to be considered complete:
- Códigos a los cuales un modificador de asistente de cirugía (80, 81 u 82), modificador de profesional adjunto de cirugía (AS, sigla en inglés) o modificador de cocirujano (62) esté adjunto que no requieran normalmente asistencia quirúrgica o cocirujanos
- Un código no enumerado, según se define en el Índice de CPT en “Servicios y procedimientos no enumerados”
- Un código que no se especifica de otra manera (NOS, sigla en inglés)
- Un código que no se clasifica de otra manera (NOC, sigla en inglés)
- Procedimientos posiblemente cosméticos
- Procedimientos que pueden ser experimentales/de investigación/sin respaldo científico
- Procedimientos que son médicamente necesarios para algunas indicaciones, pero no para otras
- Servicios prestados en un lugar inesperado, tales como servicios de consultorio prestados en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios
- ódigos a los que se añade un modificador que indica servicios adicionales o inusuales (por ejemplo, 22, 23, 24, 53, 59 o 66)
- Modificador 25 - códigos de servicio de Evaluación y Administración (E/M, sigla en inglés) que se deniegan con una Revisión secundaria de CMS/NCCI (también llamada Revisión de código de columna 1/columna 2) designados por los CMS como '1'2
- Modificador 59 - códigos de servicio de No evaluación y Administración (E/M) que se deniegan con una Revisión mutuamente excluyente de CMS/NCCI designados por los CMS como '1'2
El requisito de documentación justificativa es para revisiones de códigos seleccionados cuando se factura un modificador 25 o 59. No es un requisito global para todos los usos de estos modificadores.
Una lista específica de las combinaciones de Cigna Healthcare que requieren documentación está disponible en el portal en línea de Cigna para los profesionales de cuidado de la salud en CignaforHCP.com. Para verla, haz clic en "Resources Claim Editing Procedures."
Entre los tipos de documentación clínica que pueden solicitarse se incluyen:
- Notas de la sala de emergencias
- Notas del centro
- Notas y tiempo de la anestesia
- Notas del Dr./centro
- Notas operativas
- Interpretación e informe de radiología
- Resultados de laboratorio
- Notas del consultorio del Dr.
Esta política no está diseñada para limitar nuestro derecho de requerir la presentación de historiales médicos para obtener una certificación previa.3
Revisar reclamos con Cigna Healthcare
ClaimsXten Clear Claim ConnectionTM, nuestra herramienta de divulgación de revisión de códigos proporcionada por McKesson, permite a los usuarios ingresar escenarios de codificación de CPT y HCPCS e inmediatamente ver el resultado de la auditoría. Las razones de revisión clínica, así como los recursos de revisión, se incluyen para cualquier código que no se permita en Clear Claim Connection.
Se puede acceder a Clear Claim Connection a través del portal de Cigna para los proveedores de cuidado de la salud en CignaforHCP.com. Cuando ingreses, puedes revisar las preguntas frecuentes de Clear Claim Connection para obtener más información.
Cigna Healthcare se compromete a brindar soluciones que puedan minimizar tus costos administrativos y, a la vez, ayudar a reducir la complejidad de hacer negocios con nosotros.
1 Cigna Healthcare may request appropriate evidence of extraordinary circumstances that prevented timely submission (e.g., natural disaster).
2 Claims processing will not be delayed when the submission of supporting documentation is indicated in box 19 of the electronic claim submission or when attached to a paper claim. When supporting documentation is indicated on an electronic claim submission, the supporting documentation can be mailed to Cigna Healthcare address on the back of the patient identification card.
3 State legislation and/or plan-specific language supersede Cigna Healthcare administrative guidelines.