Appeals and Disputes Policy and Procedures
Learn how to file an appeal or dispute and what providers can expect during the process.
Proceso de apelación en Cigna Healthcare
Cigna HealthcareSM trabaja para solucionar de manera informal los problemas presentados por los proveedores de cuidado de la salud desde el primer contacto, cuando es posible. Si el problema no se puede solucionar de manera informal, ofrecemos las siguientes opciones:
- Un proceso de apelación para resolver disputas contractuales relacionadas con las denegaciones de pagos posteriores al servicio y disputas relacionadas con los pagos1
- Si un reclamo se denegó o no se procesó como se esperaba por modificaciones en los códigos de reclamos, un usuario de CignaforHCP.com o de Provider.Evernorth.com que tenga acceso a reclamos/reconsideraciones puede presentar una solicitud de reconsideración del reclamo.
- Después del procedimiento interno de Cigna Healthcare, se puede utilizar el arbitraje como paso de resolución final.
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Processes may vary due to state mandates or contract provisions.
Por qué presentar una apelación
El proceso de apelación de pagos es distinto de las solicitudes habituales de consultas de seguimiento sobre errores de procesamiento de reclamos o sobre información de reclamos faltante. La mayoría de los problemas de reclamos pueden solucionarse rápidamente proporcionando la información solicitada a un centro de servicios de reclamos o comunicándote con nosotros.
Antes de iniciar el proceso de apelación, comunícate con el Servicio al cliente de Cigna Healthcare llamando al 1(800) 88Cigna (882-4462) para buscar una solución. Muchos de los problemas, incluidas las denegaciones relacionadas con una presentación a tiempo, las presentaciones de reclamos incompletas y las disputas relacionadas a los listados de tarifas y contratos, pueden resolverse rápidamente con un ajuste en tiempo real, proporcionando la información solicitada o información adicional.
Si nuestro equipo de Servicio al cliente no puede solucionar el problema durante la llamada, se puede iniciar nuestro proceso de apelación mediante una solicitud por escrito (en inglés) [PDF].2
Se pueden apelar los siguientes servicios:
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If there is conflict between this reference guide and your health care provider agreement with Cigna Healthcare or applicable law, the terms of your agreement or the applicable law will supersede this guide.
| Scenario | Appeal Path |
|---|---|
| Precertification (authorization) denial (for services not yet rendered) | Customer appeal |
| Precertification (authorization) not obtained – services denied | Health care provider appeal |
| Claim reimbursement denial (including mutually exclusive, incidental, or bundling denials, and modifier reimbursements) | Health care provider appeal |
| Experimental or investigational procedure denial | Either |
| Benefit denials (e.g., exclusion, limitation, administration [e.g., copay, deductible, etc.]) | Customer appeal |
| Maximum reimbursable amount | Customer appeal |
| Inpatient facility denial (e.g., level of care, length of stay, delayed treatment day) | Either |
| Medical necessity denial | Either |
Cómo presentar una apelación
- Completa el formulario de Solicitud de revisión de pago al proveedor de cuidado de la salud (en inglés) [PDF]. El formulario ayudará a documentar en detalle las circunstancias de la solicitud de apelación y a asegurar la revisión sin demora de la apelación. Los formularios deben completarse en su totalidad y seleccionarse la casilla correspondiente al motivo de la apelación. Los tipos de apelaciones están disponibles en la Guía de referencia nacional en el portal de Cigna para profesionales de la salud.
- Con el formulario, tendrás que presentar:
- La Explicación de beneficios (EOB, sigla en inglés) original, la Explicación de pagos (EOP, sigla en inglés) o la carta enviada al proveedor de cuidado de la salud solicitando información adicional3
- Documentación que justifique por qué la decisión debería revocarse (por ej., informes operativos o historias clínicas)
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Envía la apelación dentro de los 180 días calendario desde la fecha del pago inicial o del aviso de denegación o, si la apelación se refiere a un pago ajustado por Cigna Healthcare, dentro de los 180 días calendario desde la fecha del último ajuste de pago, a la siguiente dirección:
Si la tarjeta ID incluye los indicadores “GWH-Cigna” o “G”:
Cigna Healthcare Inc. National Appeals Unit (NAO)
PO Box 188062
Chattanooga, TN 37422Para apelaciones relacionadas con los servicios de EviCore:
Claim Appeals
EviCore Claim Appeals
P.O. Box 5620
Hartford, CT 06102Para todas las demás apelaciones:
Cigna Healthcare Inc. National Appeals Unit (NAO)
PO Box 188011
Chattanooga, TN 37422 - La revisión se completará en 60 días y el proveedor de cuidado de la salud recibirá una notificación de la resolución de la disputa dentro de los 75 días hábiles luego de recibir la disputa original. Si se decide ratificar la decisión, se enviará una carta de denegación de la apelación al proveedor de cuidado de la salud describiendo los derechos de apelación adicionales, si corresponde. La determinación de una apelación que revoque la decisión inicial se comunicará a través de la explicación del pago con el reclamo reprocesado. Los períodos están sujetos a la ley vigente y al acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
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Note: for denials that do not have an associated EOB or EOP (e.g., precertification denial), no EOB or EOP documentation is required.
Arbitraje
Cualquiera de las partes puede iniciar un arbitraje notificando por escrito a la otra parte. Con respecto al pago del proveedor de cuidado de la salud o las disputas de cancelación, debes solicitar un arbitraje dentro del año de la fecha de la carta en la cual se comunicó la decisión final de la revisión de nivel interno.4
Si se incluyó una cláusula sobre arbitraje en tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud, se aplicarán los términos y las condiciones de esa cláusula. Si tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud no incluye una cláusula sobre arbitraje, se aplicará lo siguiente:
- Las partes que están apelando prepararán una Solicitud de un listado de resolución de disputas y la presentarán al American Health Lawyers Association Alternative Dispute Resolution Service (AHLA ADR Service), junto con los cargos administrativos que correspondan. Puedes obtener más información sobre el servicio AHLA ADR en el sitio web del AHLA
- El arbitraje será la única solución para las disputas que surjan bajo el acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
- La decisión de los árbitros será definitiva, concluyente y vinculante, y ninguna de las partes podrá interponer ningún otro recurso distinto de la aplicación del laudo final del (de los) árbitro(s).
- Este procedimiento de solución es un compromiso privado y no puede consolidarse con ningún otro proveedor de cuidado de la salud ni con terceros, y no podrá realizarse como acción colectiva.
- El juicio del (de los) árbitro(s) podrá presentarse en cualquier tribunal de jurisdicción competente.
El acuerdo del proveedor de cuidado de la salud seguirá vigente durante el arbitraje, a menos que se cancele de conformidad con los términos del acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
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If you do not request an internal appeals review or arbitration of the dispute within the defined timeframes, the last Cigna Healthcare determination will be final. Customers cannot be billed for any amount denied because you failed to submit the request for review or arbitration within the required timelines.
Other Types of Appeals
Termination Appeals
On occasion, Cigna Healthcare deems it necessary to terminate a health care provider's participation. Appeal rights are offered to health care providers terminated due to Quality of Care or Quality of Service and health care providers terminated for failure to meet Cigna Healthcare credentialing requirements in states that mandate appeal rights be offered.
To initiate a review of a health care provider's termination, submit the following information in writing within 30 calendar days of the date of the health care provider's termination notice:
- A completed health care provider termination appeal letter indicating the reason for the appeal
- A copy of the original termination notice
- Supporting documentation for reconsideration
Customer Reviews
In certain cases, pre- or post-service denials can be appealed directly by a customer (or a health care provider on behalf of a customer). When a health care provider submits an appeal on behalf of their patient, the process remains largely the same as a health care provider driven appeal.
However for certain appeals (e.g., in cases of MNR review), health care providers can be offered an additional external review for their patient by an Independent Review Organization (IRO) after an initial appeal denial. If there is an opportunity for an additional external review through an IRO, the initial appeal denial letter will outline the steps the health care provider must take in order to receive this external review. This includes signing, dating, and returning a “Request for Review by an Independent Review Organization” form. Once this form is returned, the external review process can begin.
Please note that in cases of an external review through an IRO, the health care provider must get their patient’s approval to proceed.
Apelaciones de Medicare
Los clientes de Medicare deben presentar la apelación dentro de los 90 días calendario desde la fecha del pago inicial o del aviso de denegación o, si la apelación se refiere a un pago ajustado por Cigna Healthcare, dentro de los 90 días calendario desde la fecha del último ajuste de pago.
Si necesitas información adicional para apelaciones de proveedores de Cigna Healthcare Medicare, puedes:
- Visita Proveedores de Cigna Healthcare Medicare
- Consultar tu Manual del proveedor de Cigna Healthcare Medicare Advantage (en inglés) [PDF]
Proceso de disputas por pagos de Medicare Advantage HMO
Cigna Healthcare ofrece dos niveles de apelaciones para Medicare Advantage HMO. Antes de comenzar una apelación, ten en cuenta que:
- El nivel 1 del proceso de apelación del proveedor debe iniciarse dentro de los 180 días calendario5 desde la fecha de la denegación del pago inicial o la decisión de Cigna Healthcare.
- El nivel 2 del proceso de apelación del proveedor debe iniciarse dentro de los 60 días calendario5 de la fecha de la carta sobre la decisión de la apelación del nivel 1.
- Espera 45 días (o el tiempo que la ley vigente permita) para procesar tu apelación y comunicar la decisión de la apelación. Presenta un formulario de apelación por reclamo.
- Si brindas cuidado de la salud a un cliente de Cigna Healthcare y estás bajo contrato con un tercero, consulta al tercero prestador de servicios con el que tienes el contrato.
- Si no presentas tu solicitud de apelación dentro de los plazos que se indican a continuación, la última decisión por parte de Cigna Healthcare en cuanto al asunto en disputa será definitiva (sujeta a la ley vigente o a una cláusula de tu contrato de proveedor que específicamente permita un tiempo adicional).
¿Tienes dudas sobre las apelaciones de Medicare?
- Planes Medicare Advantage: 1 (855) 551-6943
- Planes Medicare Advantage (Arizona solamente): 1 (800) 627-7534
- Planes de medicamentos con receta (PDP) de Medicare: 1 (866) 845-6962
Dirección postal
Cigna Healthcare Medicare
Attn: Part C Appeals
(Medical)
PO Box 188081
Chattanooga, TN 37422
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Time periods are subject to, and may be extended by, applicable law or provisions within the provider agreement.
1 Processes may vary due to state mandates or contract provisions.
2 If there is conflict between this reference guide and your health care provider agreement with Cigna Healthcare or applicable law, the terms of your agreement or the applicable law will supersede this guide.
3 Note: for denials that do not have an associated EOB or EOP (e.g., precertification denial), no EOB or EOP documentation is required.
4 If you do not request an internal appeals review or arbitration of the dispute within the defined timeframes, the last Cigna Healthcare determination will be final. Customers cannot be billed for any amount denied because you failed to submit the request for review or arbitration within the required timelines.
5 Time periods are subject to, and may be extended by, applicable law or provisions within the provider agreement.