Procedimientos y política de apelaciones y disputas
Averigua cómo presentar una apelación o una disputa y qué pueden esperar los proveedores durante el proceso.
Proceso de apelación en Cigna Healthcare
Cigna HealthcareSM trabaja para solucionar de manera informal los problemas presentados por los proveedores de cuidado de la salud desde el primer contacto, cuando es posible. Si el problema no se puede solucionar de manera informal, ofrecemos las siguientes opciones:
- Un proceso de apelación para resolver disputas contractuales relacionadas con las denegaciones de pagos posteriores al servicio y disputas relacionadas con los pagos1
- Si un reclamo se denegó o no se procesó como se esperaba por modificaciones en los códigos de reclamos, un usuario de CignaforHCP.com o de Provider.Evernorth.com que tenga acceso a reclamos/reconsideraciones puede presentar una solicitud de reconsideración del reclamo.
- Después del procedimiento interno de Cigna Healthcare, se puede utilizar el arbitraje como paso de resolución final.
Por qué presentar una apelación
El proceso de apelación de pagos es distinto de las solicitudes habituales de consultas de seguimiento sobre errores de procesamiento de reclamos o sobre información de reclamos faltante. La mayoría de los problemas de reclamos pueden solucionarse rápidamente proporcionando la información solicitada a un centro de servicios de reclamos o comunicándote con nosotros.
Antes de iniciar el proceso de apelación, comunícate con el Servicio al cliente de Cigna Healthcare llamando al 1(800) 88Cigna (882-4462) para buscar una solución. Muchos de los problemas, incluidas las denegaciones relacionadas con una presentación a tiempo, las presentaciones de reclamos incompletas y las disputas relacionadas a los listados de tarifas y contratos, pueden resolverse rápidamente con un ajuste en tiempo real, proporcionando la información solicitada o información adicional.
Si nuestro equipo de Servicio al cliente no puede solucionar el problema durante la llamada, se puede iniciar nuestro proceso de apelación mediante una solicitud por escrito (en inglés) [PDF].2
Se pueden apelar los siguientes servicios:
Posible situación | Proceso de apelación |
|---|---|
| Denegación de certificación (autorización) previa (para servicios aún no prestados) | Apelación del cliente |
| Certificación (autorización) previa servicios no obtenidos-denegados | Apelación del proveedor de cuidado de la salud |
| Denegación del reembolso de un reclamo (incluidas las denegaciones mutuamente excluyentes, incidentales o por acumulación, y los reembolsos por modificadores). | Apelación del proveedor de cuidado de la salud |
| Denegación de procedimientos experimentales o de investigación | Cualquier opción |
| Denegación de beneficios (p. ej., exclusión, limitación, administración [p. ej., copago, deducible, etc.]) | Apelación del cliente |
| Monto máximo reembolsable | Apelación del cliente |
| Denegación del centro para pacientes internados (p. ej., nivel de cuidado, duración de la estadía, día del tratamiento demorado) | Cualquier opción |
| Necesidad médica denegada | Cualquier opción |
Cómo presentar una apelación
- Completa el formulario de Solicitud de revisión de pago al proveedor de cuidado de la salud (en inglés) [PDF]. El formulario ayudará a documentar en detalle las circunstancias de la solicitud de apelación y a asegurar la revisión sin demora de la apelación. Los formularios deben completarse en su totalidad y seleccionarse la casilla correspondiente al motivo de la apelación. Los tipos de apelaciones están disponibles en la Guía de referencia nacional en el portal de Cigna para profesionales de la salud.
- Con el formulario, tendrás que presentar:
- La Explicación de beneficios (EOB, sigla en inglés) original, la Explicación de pagos (EOP, sigla en inglés) o la carta enviada al proveedor de cuidado de la salud solicitando información adicional3
- Documentación que justifique por qué la decisión debería revocarse (por ej., informes operativos o historias clínicas)
-
Envía la apelación dentro de los 180 días calendario desde la fecha del pago inicial o del aviso de denegación o, si la apelación se refiere a un pago ajustado por Cigna Healthcare, dentro de los 180 días calendario desde la fecha del último ajuste de pago, a la siguiente dirección:
Si la tarjeta ID incluye los indicadores “GWH-Cigna” o “G”:
Cigna Healthcare Inc. National Appeals Unit (NAO)
PO Box 188062
Chattanooga, TN 37422Para apelaciones relacionadas con los servicios de EviCore:
Claim Appeals
EviCore Claim Appeals
P.O. Box 5620
Hartford, CT 06102Para todas las demás apelaciones:
Cigna Healthcare Inc. National Appeals Unit (NAO)
PO Box 188011
Chattanooga, TN 37422 - La revisión se completará en 60 días y el proveedor de cuidado de la salud recibirá una notificación de la resolución de la disputa dentro de los 75 días hábiles luego de recibir la disputa original. Si se decide ratificar la decisión, se enviará una carta de denegación de la apelación al proveedor de cuidado de la salud describiendo los derechos de apelación adicionales, si corresponde. La determinación de una apelación que revoque la decisión inicial se comunicará a través de la explicación del pago con el reclamo reprocesado. Los períodos están sujetos a la ley vigente y al acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
Arbitraje
Cualquiera de las partes puede iniciar un arbitraje notificando por escrito a la otra parte. Con respecto al pago del proveedor de cuidado de la salud o las disputas de cancelación, debes solicitar un arbitraje dentro del año de la fecha de la carta en la cual se comunicó la decisión final de la revisión de nivel interno.4
Si se incluyó una cláusula sobre arbitraje en tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud, se aplicarán los términos y las condiciones de esa cláusula. Si tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud no incluye una cláusula sobre arbitraje, se aplicará lo siguiente:
- Las partes que están apelando prepararán una Solicitud de un listado de resolución de disputas y la presentarán al American Health Lawyers Association Alternative Dispute Resolution Service (AHLA ADR Service), junto con los cargos administrativos que correspondan. Puedes obtener más información sobre el servicio AHLA ADR en el sitio web del AHLA
- El arbitraje será la única solución para las disputas que surjan bajo el acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
- La decisión de los árbitros será definitiva, concluyente y vinculante, y ninguna de las partes podrá interponer ningún otro recurso distinto de la aplicación del laudo final del (de los) árbitro(s).
- Este procedimiento de solución es un compromiso privado y no puede consolidarse con ningún otro proveedor de cuidado de la salud ni con terceros, y no podrá realizarse como acción colectiva.
- El juicio del (de los) árbitro(s) podrá presentarse en cualquier tribunal de jurisdicción competente.
El acuerdo del proveedor de cuidado de la salud seguirá vigente durante el arbitraje, a menos que se cancele de conformidad con los términos del acuerdo del proveedor de cuidado de la salud.
Otros tipos de apelaciones
Apelaciones de cancelación
En ocasiones, Cigna Healthcare considera necesario cancelar la participación de un proveedor de cuidado de la salud. Los derechos de apelación se ofrecen a los proveedores de cuidado de la salud a quienes se les ha cancelado el servicio debido a la calidad del cuidado o a la calidad del servicio y a los proveedores de cuidado de la salud a quienes se les ha cancelado el servicio por no cumplir con los requisitos de acreditación de Cigna Healthcare en estados que exigen que se ofrezcan derechos de apelación.
Para iniciar una revisión de la cancelación de los servicios de un proveedor de cuidado de la salud, presenta la siguiente información por escrito dentro de los 30 días calendario desde la fecha de notificación de la cancelación:
- Una carta completa de apelación de la cancelación de los servicios del proveedor de cuidado de la salud que indique el motivo de la apelación
- Una copia de la notificación de cancelación original
- Documentación de respaldo para la reconsideración
Revisiones de clientes
En algunos casos, las denegaciones antes o después de las prestaciones de servicio pueden ser apeladas directamente por un cliente (o por un proveedor de cuidado de la salud en nombre de un cliente). Cuando un proveedor de cuidado de la salud presenta una apelación en nombre de su paciente, el proceso sigue siendo básicamente el mismo que el de la apelación iniciada por un proveedor de cuidado de la salud.
No obstante, para ciertas apelaciones (p. ej., en casos de revisión de MNR), puede ofrecerse a los proveedores de cuidado de la salud una revisión externa adicional para su paciente por parte de una Organización de control independiente (IRO, sigla en inglés) después de la denegación inicial de apelación. Si hubiese una revisión externa adicional a través de una IRO, la carta inicial de denegación de la apelación explicará los pasos que el proveedor de cuidado de la salud deberá tomar para recibir esta revisión externa. Esto incluye firmar, fechar y devolver un formulario de “Solicitud de revisión por parte de una Organización de control independiente”. Una vez devuelto el formulario, el proceso de revisión externa podrá comenzar.
Ten en cuenta que, en los casos de una revisión externa a través de una IRO, el proveedor de cuidado de la salud deberá obtener la aprobación de su paciente para proceder.
Apelaciones de Medicare
Los clientes de Medicare deben presentar la apelación dentro de los 90 días calendario desde la fecha del pago inicial o del aviso de denegación o, si la apelación se refiere a un pago ajustado por Cigna Healthcare, dentro de los 90 días calendario desde la fecha del último ajuste de pago.
Si necesitas información adicional para apelaciones de proveedores de Cigna Healthcare Medicare, puedes:
- Visita Proveedores de Cigna Healthcare Medicare
- Consultar tu Manual del proveedor de Cigna Healthcare Medicare Advantage (en inglés) [PDF]
Proceso de disputas por pagos de Medicare Advantage HMO
Cigna Healthcare ofrece dos niveles de apelaciones para Medicare Advantage HMO. Antes de comenzar una apelación, ten en cuenta que:
- El nivel 1 del proceso de apelación del proveedor debe iniciarse dentro de los 180 días calendario5 desde la fecha de la denegación del pago inicial o la decisión de Cigna Healthcare.
- El nivel 2 del proceso de apelación del proveedor debe iniciarse dentro de los 60 días calendario5 de la fecha de la carta sobre la decisión de la apelación del nivel 1.
- Espera 45 días (o el tiempo que la ley vigente permita) para procesar tu apelación y comunicar la decisión de la apelación. Presenta un formulario de apelación por reclamo.
- Si brindas cuidado de la salud a un cliente de Cigna Healthcare y estás bajo contrato con un tercero, consulta al tercero prestador de servicios con el que tienes el contrato.
- Si no presentas tu solicitud de apelación dentro de los plazos que se indican a continuación, la última decisión por parte de Cigna Healthcare en cuanto al asunto en disputa será definitiva (sujeta a la ley vigente o a una cláusula de tu contrato de proveedor que específicamente permita un tiempo adicional).
¿Tienes dudas sobre las apelaciones de Medicare?
- Planes Medicare Advantage: 1 (855) 551-6943
- Planes Medicare Advantage (Arizona solamente): 1 (800) 627-7534
- Planes de medicamentos con receta (PDP) de Medicare: 1 (866) 845-6962
Dirección postal
Cigna Healthcare Medicare
Attn: Part C Appeals
(Medical)
PO Box 188081
Chattanooga, TN 37422
Portal en línea de Cigna para profesionales del cuidado de la salud
Administra fácilmente los beneficios de tus pacientes y realiza tareas cotidianas del consultorio, como verificar el estado de reclamos, actualizar la información del directorio de proveedores y más.
1 Los procesos pueden variar debido a requisitos estatales o disposiciones del contrato.
2 Si hay alguna discrepancia entre esta guía de referencia y tu acuerdo del proveedor de cuidado de la salud con Cigna Healthcare o la ley vigente, los términos de tu acuerdo o la ley vigente tendrán prioridad sobre esta guía.
3 Nota: Para denegaciones que no tengan una EOB o una EOP asociada (por ej., precertificación denegada), no se requiere la documentación de la EOB o la EOP.
4 Si no solicitas una revisión de apelaciones interna o un arbitraje de la disputa dentro de los plazos definidos, la última determinación de Cigna Healthcare será definitiva. A los clientes no se les puede facturar ningún monto denegado si no presentas la solicitud de revisión o arbitraje dentro de los plazos requeridos.
5 Los períodos están sujetos a la legislación vigente o a las cláusulas del contrato del proveedor y pueden ser modificados por éstas.